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買對實支實付治療品質有「醫」靠醫療自費項目逐年增加
醫療自費項目逐年增加

2016-12-11
作者: 林雅惠

隨著醫療科技的進步,現在很多手術,都可以不用住院,只要門診手術就可以治療;再加上治療的方法日新月異,許多新的治療方法與醫材,健保並不給付,所以治療過程當中的自費項目(額度)也變多了。

今年50歲的王先生,因為急性心肌梗塞送急診室,經醫生判斷必須立即開刀裝心臟支架,王先生選擇塗藥支架,1支得自費10萬元。王先生開刀住院3天後順利出院,總花費12萬元。其中,光是醫材費就高達10萬元,幸好他有投保實支實付型醫療險,可以彌補這一次的治療費用。不然,如果他只有投保住院日額型醫療險,恐怕就只能針對「住院3天」及「手術費」做定額給付。

擔心雜費增加必買實支實 

付醫療險嘉義長庚眼科主治醫師陳慶隆也說:「隨著醫療科技的進步,現在很多手術,都可以不用住院,只要門診手術就可以治療;再加上治療的方法日新月異,許多新的治療方法與醫材,健保並不給付,所以治療過程當中的自費項目(額度)也變多了。」

以「視網膜剝離手術」為例,視手術麻醉程度,大約住院5~7天,但是手術過程中,依手術的難易以及病況的嚴重程度,可能要用到矽油或重油來固定視網膜、提高其手術的成功率,但是健保並不給付矽油或重油,病患須自費1萬3,000多元;另外,也有很多眼科疾病無法手術治療,像是視網膜血管阻塞,俗稱眼中風,或是其他血管增生性疾病,只能接受眼球內注射「血管內皮生長因子 (Anti-VEGF)」藥物來治療,但健保不給付,病人必須自費3萬多元,而且可能需要多次注射,費用相當驚人。

「DRGs(住院診斷關聯群)上路之後,病人住院天數變少、自費項目(額度)變多,還有很多以前需要住院的手術也都可以在門診完成,所以早期購買的住院日額型醫療險,已經不敷使用。」華瀚保經台北事業部負責人蘇桔明說。根據健保局的統計,國人住院期間所支付的醫療費用,光醫療雜費就占了整體住院醫療費用的65%,將來,雜費的占比肯定會愈來愈高,因為醫療科技愈來愈發達,醫材也會跟著進步,同時費用也會跟著水漲船高,既然健保不給付,這些多出來的成本就會轉嫁到病患身上。因此,一般人在決定要購買哪一家實支實付型醫療險之前,除了考量預算之外,還可以用以下幾個問題來審核該張保單是否符合需求:

自問1》雜費額度理賠夠嗎?
更換心臟塗藥支架,1支至少10萬元;人工心律調節器4萬元起跳;人工特殊水晶體要價數萬元,當醫生建議「自費的效果比較好」的時候,若手中有預算的人,通常都會聽醫生的治療建議。也因為如此,根據102年健保局的統計,住院醫療花費裡,病房費占23%、手術費占13%、其他雜費占了64%;進一步統計「特殊材料費+藥費」的雜費金額發現,男生的花費高峰在60~64歲,女生的高峰在70~74歲。

既然住院醫療費用的雜費占比會愈來愈高,一般人就更應該趁年輕、體況佳的時候投保能夠理賠雜費支出的醫療險;至於怎麼樣的額度才算夠?蘇桔明認為,如果預算夠,中年上班族至少要買到10萬元,也就是每次住院開刀治療,其理賠上限為10萬元,這樣才能彌補裝人工關節或心臟支架等重要醫材的支出。

自問2》收據有沒有規定要正本?

保險達人李雪雯強調,如果擔心保險公司不願意理賠這麼多的話,建議可以分散額度,一次投保2家保險公司,每家額度各5萬元,因為每家公司的理賠標準不一,有時A公司不理賠的項目,B公司會理賠。「可是我不建議買太多保障額度,夠用就好,因為如果買太多,有可能會排擠到其他險種的預算。」李雪雯說。要注意的是,有些保險公司在保單條款當中會明訂「正本收據理賠」,有的則只有寫「收據理賠」,也就是可以接受「副本收據」;如果強調一定要正本收據,保戶一定要先了解是否可同時投保2家以上保險公司的醫療險,以免到時候保費都繳了,卻申請不到理賠。

自問3》是否理賠門診手術?

前面已經提到,未來門診手術的比例會大為增加,但市場上有幾張實支實付型醫療險,其理賠的基準在於「有沒有住院」,換句話說,沒有住院、只是單純的門診手術就不能獲得理賠。曾經有業務員在第一線銷售保單的時候,跟保戶掛保證「你放心,我們家這張醫療險保單,門診手術、不用住院就可以理賠」;沒想到,保戶利用門診手術治療尿道結石,向保險公司申請理賠的時候卻沒有通過,因為保單條款裡沒有這樣寫。「後來是動用『通融給付』,保險公司才理賠,但是只賠這麼一次,接下來,保戶的門診手術都不會賠,一切的遊戲規則就是照保單條款走。」蘇桔明強調,醫療險是一種相當複雜的保單,有時候連保險業務員也不是百分之百清楚保單內容,保戶在簽約之前,一定要看清楚保單條款,包括:

1. 是否有30天等待期?
2. 保險範圍是否一定要「住院」才理賠?
3. 主契約停效(或減額繳清),是否會影響醫療險保單的效力?
4. 保險金給付的範圍包括哪些?基本上,1張符合時勢需求的實支實付型醫療險,在「給付範圍」部分最好能包含「門診手術」。另外還要注意,如果不在手術表內的門診手術,保險公司會怎麼賠?有些保險公司沒有在保單條款中註明「可理賠超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,日後在理賠上比較容易會產生爭議;相反的,如果保單條款中有特別註明「可理賠超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,則沒有列出來的項目,還是有可能因為這個條款而獲得理賠,換句話說,如果保單條款當中註明這一條,對保戶來說相對比較有保障。

自問4》 是否提供「可轉換日額」的選擇?

通常,實支實付型醫療險是針對雜費的項目來做理賠,但是如果保戶的住院醫療花費不高(都住健保房,而且沒有太多的雜費支出),這樣理賠金額就不多;因此有些實支實付型醫療險有提供「轉換日額」作為另一種理賠的方式,例如投保日額1,000元,住院3天,轉換後就理賠3,000元。

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