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實支實付vs.住院日額保障大不同有了醫療險,不見得能理賠?
有了醫療險,不見得能理賠?

2016-12-10
作者: 林雅惠

如果住院天數愈長、自費項目愈少,當然是「住院日額」型醫療險的理賠金額會比「實支實付」型醫療險來得多;相對地,如果住院天數短、自費項目多,甚至會用到健保不給付的用藥,像是癌症的標靶藥物,1個月可能就要花掉將近10萬元,這個時候,「實支實付」型醫療險就能發揮很大的作用。

陳先生因為腎結石引發排尿困難,住進台北市某醫學中心,醫生告訴他:「採腹腔鏡治療,3至5天就可以出院。」沒想到,陳先生術後因不明原因下肢疼痛無法下床,醫生給予抗生素+營養針治療;住院14天後,陳先生腳疼狀況依舊沒改善,醫生直接明講:「再下去,我也不知道該怎麼治你的病,只好用擔架把你送回家!」因應DRGs( Diagnosisis Related Groups,意即同病同酬)制度的實施,醫院在「不做賠錢生意」的情況下,醫院對病人的治療方式不再是「治到好」,而是先評估該病人的病況是否能在「最有效率」的情況下解決,讓醫院能夠順利向健保局申請到給付,又不至於賠錢。

「所以太複雜的病人,我們不收治。有心臟病、洗腎的病人,容易有併發症,即使只是簡單的小手術,我們也不願意做,以免做愈多,自己賠愈多。」某位不願具名的外科醫生說。換句話說,健保實施DRGs制度之後,病人最明顯的感受便是:1.醫院會縮減住院天數,時間到了,醫院會催促病患出院;2.醫院會篩選病人,有病也不見得有藥可醫;3.自費項目變多;4.住院手術減少,門診手術增加。

門診手術漸增住院日額型難發揮功能「以前治療白內障,至少住院3天,現在躺下去到出來,只花30分鐘;小於2公分的腎結石,透過體外震波碎石術,也只要幾個小時就可以排除,統統不用住院,門診手術就可以解決。所以如果只有「住院日額」型醫療險,進行這些手術,都不會獲得理賠。」華瀚保經台北事業部負責人蘇桔明說。

早期,保險公司賣的醫療險,多以「住院日額」型醫療險為主,也就是保險公司會根據保戶的「住院天數」來做定額給付。如果投保額度是「日額1,000元」,則住院3天,保險公司理賠3,000元;住院7天,保險公司理賠7,000元,以此類推。換句話說,當發生符合條款理賠時,保險公司不會管保戶實際上到底花了多少錢,而是會按照一個固定的金額理賠,這就叫做「住院日額」型醫療險。要注意的是,投保「住院日額」型醫療險申請理賠的關鍵就是「住院」,而且必須是住在合格醫療院所、醫生開立證明,不能是「自費要求住院」,如果都能夠符合以上的要求,住院1天就能夠獲得理賠。

然而,隨著DRGs制度的施行,再加上醫療科技的進步,許多病況都能夠利用門診手術治療,不需要住院就能夠達到一樣的治療目的;因此,如果保戶只有買「住院日額」型醫療險是不夠的,像單純治療痔瘡、白內障、腎結石皆無須住院,既然沒有住院,就無法向保險公司申請理賠。

實支實付型醫療險
彌補雜費損失

「『住院日額』型醫療險比較像是給你一筆慰問金,讓你在住院的時候,可以多一筆費用,升等好一點的病房,或是聘請看護,或是彌補因為住院而無法工作、收入中斷這部分的缺口。」蘇桔明強調,然而,門診手術不賠,因為開刀住院而產生的其他雜費也不賠,但這些費用往往才是最可觀的。例如:「皮膚燙傷,住院短短5天,花費6萬元。」「術後麻醉藥,自費一次就要5,000元」「裝心臟支架,醫材自費一次就要12萬元」,以上這些龐大的醫療雜費,不僅健保不受理,就算自費也不見得可以獲得保險理賠,就是因為保戶買的醫療險屬「住院日額」型,而非「實支實付」型醫療險。

以張先生心肌梗塞為例,從急診室安排住院開刀到出院,僅僅只有4天的時間,如果他只有投保「住院日額1,000元」醫療險,則會獲得理賠4,000元;但如果他有另外投保「實支實付」型醫療險(額度10萬元),最高可獲得10萬元的理賠。

同樣都是醫療險保單,「住院日額」型賠4,000元,「實支實付」型賠10萬元,從這個案例來看,當然是實支實付型的醫療險比較能夠彌補缺口。因為「實支實付」型的醫療險主要是根據「損害填補原則」,在符合條款與理賠額度內,以健保身分就醫、以治療為直接目的花費,保險公司會視收據內容給予理賠。像張先生這樣買了10萬元雜費額度的實支實付醫療險,只要醫療雜費花費在10萬元以下,保險公司就會全數理賠。

理賠項目最主要差異:雜費也就是說,「住院日額」型醫療險與「實支實付」型醫療險的最大理賠差異在於「雜費」,包括:醫材(自費)、醫師指示用藥、血液、病床和手術以外的費用都算在內。

假如住院治療的時候,用到的雜費比較多,當然是投保「實支實付」型的醫療險比較划算,如果是很單純的住院治療,沒有花到什麼其他額外費用的話,則「住院日額」型的醫療險可能會比較划算。

不過,之前提到現在醫療制度不斷在改變,「門診手術」跟「自費」的比重大為增加,根據健保局所公布的民國102年醫療統計顯示,在「住院醫療花費」這個項目裡,病房費大約占23%、手術費占13%、其他雜費(含藥費、治療處理費等)占了64%。由此可見,「雜費」才是最主要的醫療費用支出。所以如果想要有好一點的醫療品質與照護尊嚴的話,絕對不能只有投保「住院日額」型醫療險,行有餘力的話,一定還要加保「實支實付」型的醫療險。

另外,要注意的是,因為保險公司會按照收據上的項目及金額進行實支實付型醫療險的理賠,所以保戶在申請理賠的時候,一定要附上收據,有的保險公司規定必須是正本,也有的保險公司可接受副本理賠;保戶在申請理賠時一定要問清楚,以免投保2家以上,結果只能向其中一家申請理賠。

隨著DRGs制度實施的進程,將來若進入第5階段,則醫療自費的項目肯定變多,這也顯示「實支實付」型醫療險的重要性及不可取代性。然而,並非所有的醫療行為都很複雜,有些在住院過程沒有自費行為,則「住院日額」型的醫療險就可以彌補其財務缺口;有些住院天數不多,但因為醫材自費或是使用非健保給付的藥物,雜費支出就超過10萬元,所以到底投保「住院日額」型醫療險?還是「實支實付」型醫療險比較划算,恐怕得從不同的就醫情況來分析:住院日額vs.實支實付 誰比較划算以王小姐投保住院日額型1,000元+實支實付型每日1,000元、雜費8萬元、日額選擇權1,500元為例:

情況1》 病況輕微,健保全額給付→住
院日額型(優)

住院7天注射抗生素即出院,住的是健保病房,沒有其他雜費,在藥費、治療處置方面的費用花得少,投保日額醫療險可獲得理賠7,000元,實支實付型醫療險則因為沒有額外的雜費支出,所以無法獲得理賠。

情況2》 開刀住院,健保部分給付→實支實付型(優)進行心導管手術,選擇塗藥支架(健保部分給付)並住院單人病房3天,總花費共10萬9,000元,若是投保「住院日額」型醫療險,則給付3天病房差額3,000元加上手術給付2萬元,共2萬3,000元;若投保「實支實付」型醫療險,則可獲得病房差額3,000元加上雜費10萬元,共10萬3,000元的理賠,因此在這種情況下,以投保「實支實付」型醫療險較。

總而言之,如果住院天數愈長、自費項目愈少,當然是「住院日額」型醫療險的理賠金額會比「實支實付」型醫療險來得多;相對地,如果住院天數短、自費項目多,甚至會用到健保不給付的用藥,像是癌症的標靶藥物,1個月可能就要花掉將近10萬元,這個時候,「實支實付」型醫療險就能發揮很大的作用。蘇桔明建議,「住院日額」型醫療險及「實支實付」型醫療險都各有其優缺點,保戶在預算許可的情況下,可兩種都買,把日額型醫療險的「定額給付」功能當作是住院時收入損失的補貼,搭配「實支實付」型醫療險,彌補健保不給付以外的醫療費用,讓自己可以享有較優質的醫療照護生活,不用為了錢而犧牲醫療品質。

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