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「例外」拓展我們的新視界醫學法則的不確定思考
醫學法則的不確定思考

2016-08-23
作者: 辛達塔.穆克吉

▲(圖/Pixabay)

「常例」讓我們得以創造規則,但是要了解更深層的法則,「例外」扮演著關鍵角色。因為,每個「例外」,都將拓展我們的新眼界。

目前醫學界正在徹底重整基本的原則,大部分的疾病模型是混合模型,由過往的知識和現在的知識混合而成。這些混合模型讓我們產生了一種假象,以為我們全面了解某種疾病,但事實上我們了解的內容並不完整。我們發明了許多規則,用以了解正常的現象,但是我們對於病理學和生理學,依然缺乏一種更深入與統整的了解。

即使針對癌症、心臟病和糖尿病等最常見且廣泛的疾病研究時,依然是事實。如果癌症是控制細胞分裂的基因發生突變所造成的,這樣的突變使得細胞能夠肆無忌憚的複製,那麼為何那些能夠精確瞄準細胞分裂的抑制藥物沒有辦法治療大部分的癌症?

如果第二型糖尿病是因為身體組織不太能感受胰島素發出的訊息,那麼為何額外增加胰島素只能改變糖尿病的許多症狀,卻不是全部的症狀呢?為何罹患了某些神經疾病(例如帕金森氏症)的人,罹患癌症的風險會降低?這些「主流之外」的問題,點出了我們的理解中有某些全面性的錯誤。

疾病模型中的非常態案例

每個例外現象都是讓我們更了解醫學的機會。那些不符合當前疾病模型的資料變得特別重要,不僅因為我們重新評估了我們擁有的科學知識,也因為我們每天都產出了許多這樣的資料。

想想看,那麼多的醫療和手術過程,不只是治療手段,也是研究方式,會是多麼棒。想想看,每種能夠干涉人類生理的藥物,都是一種化學工具,像是分子解剖刀。阿斯匹靈能夠關閉發炎系統,立普妥(Lipitor)能夠抑制膽固醇的合成。我們使用得愈多這類研究工具,就愈容易發現各種不同的反應,然後揭露出身體隱藏的內在邏輯。

我們已經花了許多時間,仔細剖析與了解可以稱為「常例」的問題。這裡的「常例」指的是落在通常範圍的事例:我們收集彙整了大量的正常生理參數:血壓、身高、體重、代謝率等,甚至連疾病的狀況都用到了描述常態的字眼,像是「一般性」糖尿病、「典型的」心臟衰竭病例,以及對於癌症化療的「標準」反應。

但是我們並不太了解讓個人的一些數據落在正常範圍之外的原因。「常例」讓我們得以創造規則,但是要了解更深層的法則,「例外」扮演著關鍵角色。

哲學家卡爾.波普爾(Karl Popper)1934年出版的《科學發現的邏輯》,提出了一個區分科學系統與非科學系統的關鍵判斷標準。波普爾認為,科學系統的基本特徵,並非科學論述是有方法「可以證明為對的」(verifiable),而是有方法能夠「證明為錯的」(falsifiable)。

一個理論或是論述導出的預測結果或是觀察結果,要有方法能夠證明是錯誤的,才能說這個理論或是論述是「科學的」;一個理論沒有辦法衍生出「可以證明為錯誤的」推測結果,就不是科學理論。如果醫學要成為真正的科學,我們就要掌握每個能夠證明模型錯誤的機會,這樣才能用新的模型取代舊的模型。

2003年夏天,我完成了為期三年的住院醫師訓練,展開腫瘤科臨床研究醫師階段。那是一個令人振奮的時代,人類基因組計畫為新誕生的基因組科學(研究整個基因組)奠定了基礎。癌症是一種基因疾病,是由於基因的突變所造成。在人類基因組計畫完成之前,大部分的科學家一次只檢查癌症細胞中的一種基因。

科技的進步讓我們可以同時檢查數千個基因,這時癌症真正的複雜面貌才浮現出來。人類的基因組約有二萬四千個基因,有些癌症中,大約有120個基因突變了,相當於每二百個基因中有一個突變了。不過,有的癌症中只有二、三個基因突變。

更重要的是,在沒有預先設定哪些基因會突變的情況下,同時能夠檢查成千上萬個基因,使得研究人員能夠找到與癌症有關之前未知、全新的遺傳關聯。有些在癌症中找到的完全是意料之外的基因突變:這些基因並非直接控制細胞生長,影響的是營養代謝過程或是DNA的化學修飾過程。在基因組定序之前,研究癌症就像是研究已知的未知事物。有了方便的基因組定序方式後,就像是遭遇到未知的未知事物。

發現基因突變的「興奮」

發現到這些基因之後,最讓人興奮的事情,是因為這些發現能夠為癌症治療拓展新的視野。如果癌細胞需要靠突變的基因才能生存或生長,生物學家喜歡這樣描述:對突變「上癮」了。那麼,利用特殊的分子攻擊這種成癮性,或許就能夠讓癌細胞死亡。那種揮斷細胞生長的化學毒物最後將會遭到淘汰。

最漂亮的例子是基利克(Gleevec),這種藥物能夠治療某種白血病,使得整個癌症治療領域都受到了激勵。我記得我用基利克治療的第一個病人,56歲的男性,失去了正常的造血功能,在血液中根本沒有血小板,每次做切片檢查時都血流如注。這位K先生每次在檢查室做完切片檢查後,臨床研究醫師都要用磚頭大的紗布在他的切片傷口處壓半個小時。在使用基利克四個星期後,輪到我幫他做切片檢查。我早就在手邊備妥一疊紗布,好面對接下來半個小時的折磨。結果當我把針筒拔出來之後,傷口自己止血了。雖然還是有一點血,但是這點血的邊緣收縮凝聚,變成模樣正常的血塊。我像是看到癌症治療革命的誕生。

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