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英國和美國抗疫為何差很大?看懂選擇背後的真正盤算

2020-03-19
作者: 十七(編修:寒波)

▲武漢肺炎疫情蔓延全球,英美兩邊卻發展出完全不同的策略。 (圖左/翻攝自Boris Johnson臉書,圖右/pixabay)

WHO 稱作 COVID-19,中文常稱作武漢肺炎或新冠肺炎的疫情,持續在全世界蔓延,各國紛紛提出政策應戰。英國和美國的防疫策略,有一些非常值得探討的地方。除了台灣之外,這兩個國家我最熟悉,所以只針對他們來解釋,以下是我的說明。

*防疫策略不斷調整,本文原作於3月15日,根據的是當時狀況。

短時間無法解決,長期抗戰只能降低損害

首先我們先了解一下,這兩個國家制定策略的代表人物:美國的 Anthony Fauci 與英國的 Sir. Patrick Vallance。

美國的 Anthony Fauci 本人的基礎研究超強,也是美國防治愛滋病和 911 事件後生物防禦(biodefense)的專家,有段時間炭疽病吵得很兇,他也是領頭對抗炭疽病的要角之一。這幾年只要有大型傳染病爆發,美國國會的聽證會一定看得到他的身影,他也成功帶領美國一次一次通過各種疫病考驗。

英國的 Sir. Patrick Vallance 是全球第六大製藥商,英國的葛蘭素史克公司(GlaxoSmithKline,簡稱 GSK)的前藥物研發領導人,後來成為英國的首席科學顧問(Chief Scientific Adviser)。在英國,他是推動科學和證據領導政策,非常重要的人物,也是首先把行為科學引入政策制定的先驅。

兩位專家一直告訴我們非常重要的訊息:

第一,現在還未到疫情的高峰期,在情況好轉前,事情會變得更糟。這已經無法避免,不要有不切實際的期待。

第二,現在所有的防疫手段,都不是讓疫情不爆發,而是把疫情從下圖的粉紅線,變成綠線。

第三,現在面對疫情的時間單位是以「季」在衡量,不再是幾個星期內能解決的事。

基於這三個共識,英美兩邊卻發展出完全不同的策略。為什麼呢?要了解這點,首先必須先釐清一個很重要的問題:為什麼我們要防疫?

防疫必需考量各方面的利弊

這個問題表面上看起來很簡單:當然是為了人民的健康。

保持人民健康,除了一些很難估量的人道因素,若改成比較功利的觀點,最直接影響到的是整個社會的生產力(或是有人喜歡說是福利,但是通常生產力較高的社會,福利也比較高)。可是生產力除了受到人的健康影響,也同時會受到其他因素影響,很多防疫措施也會降低生產力。

最明顯的例子是「隔離」和「禁航」。大家可以想像居家隔離或飛機航線暫停,對於個人的生活和機能,影響生產力有多大。當你被要求留在家中,能夠貢獻的生產力,將侷限在只能用遠端完成的工作範疇;失去社會支撐的同時,很多心理健康指標都會下降,甚至造成憂鬱症等身心疾病的發作或復發。

▲武漢肺炎疫情蔓延全球,英國和美國的防疫策略有些值得探討之處。(圖/達志)

這些防疫手段,或多或少會影響大家的日常生活。因此,是否應該執行一種防疫手段,真正關鍵在於它執行的效果、執行的難度、執行的成功率等因素綜合起來,和疫情對人們日常生活造成的影響相比,孰輕孰重。

我以一個假設的例子來輔助說明。大家應該都聽過,這個疾病會感染 60%、70%,甚至更多人口的說法。這個說法是假設沒有執行任何防疫手段,推估可能會感染的人數比例。一種疾病如果影響到超過一半人口,應該不難想像帶來的破壞力之大。

▲防疫措施可能降低生產力,最明顯的例子是「隔離」和「禁航」。(圖/達志)

假設為了對抗疫情,我們執行第一個政策:斷航。斷航可以把疫情的嚴重程度減低一半,從 70% 降到 35%。再假定任一事件對於人類生活的影響程度,可以被量化為 1-10 分,1 最小,10 最大。在 70% 人口感染下影響是 10 分。降到 35% 的影響降為 4 分。而斷航造成人類社會的影響,假設也是 4 分。在斷航政策執行前,對社會總影響是 10+0=10 分,之後則是 4+4=8 分。所以斷航整體而言是利大於弊。

繼續假設斷航之後,再關閉學校。斷航加上關閉學校,可以把疫病影響從 10 分降低到 3 分(這裡也會遇到類似邊際效益遞減的問提),加上斷航影響力 4 分,所以現在分數是 7 分。但是這個分數,還要再加上關閉學校的影響,才是對社會整體的總影響。在關閉學校前的總影響是 8 分,現在未加關閉學校的影響前,總影響是 7 分。也就是說,如果關閉學校的影響超過 1 分,對社會的總影響就會比不關閉學校更大。此時單看對疫情的控制,關閉學校有利於控制疫情,但是對於整體社會反而將更為不利。

值得注意的是,疫情對於社會的影響,會隨著疫情的嚴重程度而變動。在下圖藍點和綠點時,因為受到感染的人數不同,因此疫情的影響也不一樣。因此在疫情的不同階段,適合採取的手段也不同。譬如在藍點時關閉學校可能是利大於弊,但在綠點時反而弊大於利。(只是假設說明,並非現實狀況)

(我畫的圖都是不精確的示意圖,真正的曲線,斜率在達到高峰前會不斷增加,過了高峰會一直減少)


馬上可用的資源,限量是殘酷的

這裡會帶出一個重點:知道自己目前處於疫情的哪個階段非常重要。

目前美國和英國都認為自己處在藍點。但是多接近由藍點變成綠點,英國目前的掌握比美國好,因為美國一開始聯邦疾病管制局(CDC)的檢驗試劑出問題,讓他們相對較難知道自己位在曲線上的哪邊。不過目前數據顯示,兩邊都還沒到達疫情巔峰的階段。

對防疫目的和手段的評估有初步了解後,可以開始納入防疫政策制定時非常重要的因素:可用資源。

現實是殘酷的。每個國家在每個時間點,都只能調配有限度的可用資源。所謂「可用」是馬上可以砸下去,而非需要新創造的資源。用市場投資的角度比喻,可用資源能類比為市場流通性,也就是能夠快速變成現金的資源。試想,在金融危機時生意大幅衰退,能協助公司度過跳票危機的,不會是房地產,而是現金。

▲知道自己處於疫情的哪個階段非常重要,如此才能調配有限度的可用資源。(圖/達志)

防疫也是同樣的道理,能夠在疫情危急時真正派上用場的,不是還在研發中,一兩年後才能幫上忙的疫苗或藥物(房地產),而是能馬上進入戰場幫助防疫的資源,譬如說口罩、乾洗手、呼吸器、病床、醫療人員(現金)。

疫情來襲時,通常會採取把曲線壓扁的策略,這個策略有兩個內涵,第一是讓高峰不要那麼高,一如在金融危機最嚴重時把欠債減少一些,手上的現金就不用那麼多。第二是讓高峰出現的時間晚一點,如此一來就有更多時間去籌錢。這兩個內涵實行前後的差異,可以由下圖看出。

▲(圖/翻攝自《每日郵報》)

英國的選擇:資源不足下,逃避雖可恥,但可能有用

美國和英國在政策上的差別,在於雙方可用資源量不同,因此對於要把重點放在壓低高峰,或讓高峰晚一點發生,出現不一樣的比重。

英國和台灣一樣,是採行全民健保的國家,英國的叫國民保健署(NHS),是個一直在破產邊緣,而且動作很緩慢的系統。所有的全民健保都有一個共同特色:平時就像對人民抽稅,對社會來說長得很像稅徵機關的系統。

用很極端的想法去看,其實國民保健署是把每個人的收入抽走一大部分,然後由中央分配照顧每一個人。為了包山包海照顧每個人,國民保健署平時就會向全民徵收負擔不輕的健保費,然後分給每個人一些,照顧每個人的生活品質。這樣做的缺點,就是當緊急情況發生,容量本來常被佔據八到九成的國民保健署,完全無法擠出足夠的「可用資源」應對疫情。而政府平時也已經從私部門擠出太多資源,一時之間也很難再榨取更多。

比較麻煩的是,新的 COVID-19 疫情發生在冬天,冬天又是各種呼吸道疾病特別多的時候,因此會出現要和流感等疾病搶資源的狀況。所以整體來看,現在國民保健根本無法應付疫情,英國只好以拖待變,希望讓疫情延續到春天甚至夏天,等流感等疾病減少,讓健保能量釋放出來。也就是說,英國這時候更重視用時間換取空間(給多點時間籌錢)。

拖著拖著,疫情還是會有邁向巔峰的一天,這時候英國再來用各種極端手段來壓制高峰的高度(現在也有在壓,只是手段沒那麼極端)。屆時國民保健署更有能量對付疫情,比較能讓疫情早點結束,民眾配合政府極端手段的時間不用那麼長,對社會衝擊比較小(這也表示英國認為本國社會型態,不足以吸收「極端防疫手段」造成的重大衝擊),也比較不會讓民眾疲乏。不然再好的策略,時間一拉長,人民的配合度一定會下降。

▲美國和英國在政策上的差別,在於雙方可用資源量不同,因此對於要把重點放在壓低高峰,或讓高峰晚一點發生,出現不一樣的比重。(圖/達志)

英國這邊更有一個假設,是導致 COVID-19 疾病的病毒 SARS-CoV-2 不會消失,將會在英國或全世界生根,還會捲土重來。如果假設為真,將會有兩個現象:

第一,以極端手段壓住疫情,疫情看似消失,一旦放鬆,疫情就又會捲土重來。

第二,必須連續不斷動員社會,對於人們的生活衝擊會影響很大。

這也是為什麼 Sir Patrick Vallance 認為,最後必須走到群體免疫(herd immunity)的原因。他說估計 60% 的英國人必須被感染造成群體免疫,但不是說這波疫情,就要有 60% 的人被感染,而是在這個病毒會生根、不斷重來的情況下,最後全體人口中被這個病毒感染過的總比例。類似我們每個人一輩子可能都感冒過,而不是說幾週之內每個人都會感冒。

*不過這個論點目前學理支持薄弱,引起許多爭議。


美國的選擇:資源充沛下,政府民間集合力量,下重手直接消滅疫情

美國呢?美國沒有全民健保,沒有像英國對社會徵稅那麼多的系統,基本上大部分能量存在民間。當疫情發生,第一步就是向民間尋求資源。美國不用全知全能的政府告訴大家怎麼做,而是去建立民間和政府的夥伴關係,在國家有難的時候,挖出民間有的能量,去對付疫情。

第一步就要增加檢驗能量,補上 CDC 一開始摔的一跤,才能對疫情掌握更完全。所以才有 Google 和 Roche 等公司,分別幫忙建立網站、得來速檢測站、自動化高通量篩選檢測等,協助防疫專家掌握資訊。這些都必須由美國本土,原來就有的科技去快速改編,才有可能迅速建立。不然現在研發哪來得及?

但是建立這樣的機制,速度一定比中央控制的系統慢,因為要建立夥伴關係或是完成改編,都需要時間。很多人說美國這次反應很慢,其實是不正確的。美國這次第一時間就有動作,不然不可能現在就推出這些平台和策略,這一定是好幾個星期,甚至好幾個月前就在處理的東西,也就是川普總統在靠杯疾病不嚴重的時候,民間就已經在動了。

美國這也是不倚賴中央防疫的好處:第一線的民間最知道狀況,馬上就會有因應作為。美國政府或許誤判情勢,沒料到疫情強度會這麼高,但只要一醒過來,找到民間合作夥伴,資源就在那兒了。

美國有沒有做不好的地方?當然有。CDC 檢驗試劑出包先不提,Anthony Fauci 不只一次講過,CDC 先前的緊急應變機制只夠對付小規模疾病,遇到大規模疫情,就會像這次這樣直接癱瘓。這是事先不知道的,所以要藉機趕快修正,而這又再一次反映出,單純由中央來作判斷的風險。

美國在策略上從頭到尾,都以把高峰直接剷平當作主要手段,把高峰向右推移作為次要手段。Anthony Fauci 說過好幾次,他們希望巔峰矮一點,如果成功,希望八週左右控制疫情。美國告訴你的是老子「可用資源」多,可以直接和病毒硬幹,不需要走到以拖待變的階段,我們要直接把病毒幹倒。

把英美兩個國家放在一起看,就會看到不同社會制度和國力底下,同一套科學數據,面對疫情時的政策為什麼會如此不同。英國以國民保健署為中心,擋一陣子後直接告訴大眾:我們國力不夠強,一定要以拖待變,請大家配合。美國則花時間整合民間力量,接著告訴大眾:老子國力強資源夠,現在要開始揍人了。

▲台灣把新疫情當作 SARS 在圍剿,而台灣這麼高的防疫強度與民間動員,可以撐到什麼時候?(圖/衛福部 )

台灣的選擇,高強度防堵有成,但風險愈來愈大

看完這兩個國家,回來看台灣呢?

台灣有個和英國非常相像,表現卻大勝的健保系統,也一樣採取中央單一指揮系統對抗疫情的方式,制定防疫政策。不過台灣也很早就引入民間力量協助。

台灣防疫策略一開始就用非常高的強度,把新疫情當作 SARS 在圍剿。可是事後我們知道,SARS 會消失,但是 SARS-CoV-2 病毒導致的 COVID-19 現在看來很可能不會。而台灣這麼高的防疫強度與民間動員,可以撐到什麼時候,一直是我很擔心的地方。台灣做法的危險可以譬喻成:「牌局一開始就打出同花順,萬一別人出了比你更大的同花順,你還有什麼招?」

英國也提過,民間動員時間一但拉長,人們一定會疲乏,配合度會下降,這些都是台灣面臨的風險。試想,如果防疫過程中不小心有一個無症狀的超級傳染者進入台灣社區,而台灣把兵力全部部署在防止境外移入,那我們要怎麼調配?這種事情隨著疫情拖愈久,其實愈有機會發生。好在台灣這陣子,已經開始有慢慢朝著之後萬一要打巷戰的方向佈局,算是讓人比較安心一些。

▲民間動員時間一但拉長,人們一定會疲乏,配合度會下降,這些都是台灣面臨的風險。(圖/衛福部 )

回頭來看,我們可以說幾件事:

第一,經歷 SARS,以及被 WHO 排擠的經驗,加上台灣對於中國的戒心,的確有幫到我們。

第二,台灣的國力比我想像中強,在健保平時已經吃掉大量民間資源的情況下,用非常高的強度對抗未知的疫情,至今還未崩盤。

第三,台灣人怕死這件事幫忙很多。因為怕被傳染,現在大醫院幾乎沒什麼人,實際上釋放了相當大的醫療能量。

第四,台灣歷經很多次選舉動員、救災動員等等,民間動員能力之強,真的可以說是舉世無雙。

第五,美國這次真的幫了很多忙。

第六,蔡英文總統執政的民進黨政府,該說是大政府嗎?第一時間就往民間探詢資源的方式,可一點也不像;但是被誇爆的單一中心防疫指揮系統,又實在有夠大政府。

另一方面,也有幾個問題值得大家思考:

第一,台灣因為種種資料的不足,還有對隱私權奇怪的認知等等,我們對於自己國力的掌握,真的有好到能夠在第一時間下判斷,知道我們能用這種強度,撐得起這場戰役嗎?

第二,萬一遇到超出系統負荷的情況,我們能有足夠的數據,做得出英國這種承認要以拖待變的判斷嗎?

第三,我們很少看到指揮中心,用科學解釋防疫政策的合理性,而是單純地服從政府的指令,但是萬一政府是錯的呢?像英國官方的判斷很多人不同意,我也部份不同意(尤其不取消大型集會的部分),可是至少知道他們背後的邏輯。那台灣呢?除了 SARS 經驗,我們還知道多少指揮中心背後的決策邏輯?

*本文完成後,英國已經取消大型集會

第四,大家可以想想,這次全世界媒體和網路專家的表現,對於散佈疫情的訊息,到底是有利還是不利?

最後我想講一下,直接比較流感和這次疫情,根本沒有意義。兩者在疫情曲線的不同位置,能用的武器數量和種類也不同;加上 RNA病毒每次來都不一樣,例如 1918 年大流行的「西班牙流感」和一般流感,都是流感,威力卻差很多。目前的 COVID-19 有比西班牙流感更猛嗎?不見得。但是比一般流感恐怖嗎?也很難說。兩者完全沒有比較意義。

(本文由「十七」授權轉載)

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