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保單條款差一字差很多》看懂這幾項重點  確保權益不吃虧

2018-10-03
作者: 財訊新聞中心

到底消費者該如何看懂醫療險?掌握以下幾個重點,搞清楚給付條件,再來看看自己是否需要。(圖/Pixabay)

美如最近因為感冒拖了1個月才好,有感於體力下滑,似乎該為自己的健康護照存點本,因此聯絡了原有保險業務員說明自己想要加保醫療險。約了碰面後,保險業務員開始淘淘不絕地介紹了好幾種保單,美如也聽得似懂非懂,唯獨聽到年繳保費時,有如雷擊,「什麼?這幾張保單1年要繳5萬多?」

業務員介紹的保單保障,究竟完不完整?美如沒概念,不過,保費「貴森森」倒是可以肯定的!到底消費者該如何看懂保單呢?難道業務員推薦的都是好的?都要買齊嗎?其實,看懂醫療險保單只要掌握以下幾個重點,先搞清楚在什麼樣的情況下,可以領到哪類理賠金,再來看看自己是否需要?接下來,一起來看看醫療險保單怎麼看、要看哪些重點︰

重點1:給付條件(須符合哪些條件才能理賠)

如果是買住院醫療險,定義很簡單,就是只要有住院就可以理賠,部分保單也開放不必住院的門診手術可以併入住院醫療費(雜費)中合併理賠。

若買的是癌症險,就得要符合罹癌的情況,其他疾病所導致的不管是住院或是其他開銷,都不會被認可。那麼若是重大疾病險呢?就是要符合保單上的給付定義,例如重大疾病險自1990年推出以來,理賠項目一直是「癌症、心肌梗塞、腦中風、癱瘓、冠狀動脈繞道手術、慢性腎衰竭、重大器官移植手術」等7大項。

而且,像是腎衰竭的情況還必須符合2顆腎都壞掉、無法運作才能理賠;或是罹患「邊緣性卵巢癌」,屬於治癒性高的輕度重症,也無法理賠;或是心臟病患者放置心臟支架或氣球屬於「冠狀動脈擴張術」之治療,這也不符合重大疾病險理賠項目規範的「冠狀動脈繞道手術」的定義,消費者即使被醫生要求做此手術,還是不能夠申請理賠。也因此引起不少理賠爭議。

重點2:給付項目(又稱理賠內容,即保險公司的保險責任)

像是前述重大疾病險的爭議,近年來有了重大變革,金管會針對重大疾病險的理賠內容重新定義,前述7大給付項目總數未變,但是另有2項改變:1.將「心肌梗塞」等4個理賠項目的疾病「名稱」,配合醫療實務做了調整;2.把「癌症」等4個理賠項目加上輕、重度區分。

若消費者買的是輕、重度重大疾病均理賠的乙型重大疾病險,罹患疾病只要符合保單條款的「輕度重大疾病定義」,即可以獲得部分保額作為理賠金,例如保額的10%。唯要注意的是,不論是輕度或是重度重大疾病保險金,請領都以「一次為限」,若先因輕度癌症請領過輕度重大疾病保險金,再發生其他輕度重疾的時候,將無法再申請理賠。

至於癌症險的給付項目就爭議很少,主要會有以下幾種給付:罹患癌症保險金、癌症住院醫療保險金、癌症住院醫療輔助保險金、癌症住院手術醫療保險金、癌症門診手術醫療保險金、癌症骨髓移植醫療保險金、癌症門診醫療保險金、癌症放射線或化學治療保險金、癌症義乳重建保險金、癌症義肢裝設保險金等。

只要符合條件,均可以申請,但是部分保障也是僅理賠一次為限。

重點3:等待期多久(即保單生效達幾天以上,才能享有保障)

「等待期」是指投保後的特定時間內,即便發生理賠條件(罹癌或是罹患重大疾病,或是住院等),保險公司也可以不予理賠。醫療險的等待期約是30天,但癌症險則約為60天∼90天,重大疾病險等待期最多90天。

重點4:住院有無天數限制

醫療險的理賠項目中有一項是因為住院,而衍生出來的,住院天數長,理賠金額跟著變多。例如癌症險還會強調如果是住加護病房可以加倍給付,例如原本1天1,000元,提高到2,000元。

但住院天數則通常有上限,約為180天(半年)左右,目前市場上只有少數保險公司的住院天數無上限,換句話說,若不幸住院365天,依然可以領到理賠金。消費者可以比較一下,不過,要提醒的是,住院天數無上限並非比較醫療險的最重要指標,因為現行的健保制度也無法讓病人住院太久,既然現實情況如此,消費者也就不必太拘泥非住院天數無上限的保單不可。

重點5:是否有除外疾病(即是哪些疾病不在理賠範圍內,例如先天疾病)

如果買的是一般住院醫療險,通常只認定「住院」與否,不會有其他爭議。但若是投保新型得重大疾病險,則會排除在外。例如先天性免疫不全症、先天性新陳代謝異常疾病等。

重點6:非健保身分就醫是否全額理賠

一般醫療險,不論是住院日額型,或是實支實付類型,如果不是用全民健保身分,而是用自費身分就診,依條款規定不同,理賠金會打6折或是75折支付。

至於傳統的重大疾病險,因為單憑醫生診斷證明書即能申請理賠,屬於一次給付的險種,就算是以自費身分就診,也可以申請理賠。

可是,新型態的重大傷病險因為是以「有沒有重大傷病證明」作為理賠依據,而要領取重大傷病證明,非得以全民健保的身分就醫,因此投保、申請理賠時,不能以自費方式就醫。

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