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挑選醫療險  你要搞懂4大問題

2018-09-23
作者: 財訊新聞中心

實支實付型醫療險已經變成保險不可少的基本配備,不僅比較符合目前醫療環境,也能填補住院日額型醫療險的不足。(圖/Pixabay)

現在醫療科技愈來愈進步,以前治療白內障,至少住院3天,現在躺下去到出來,只花30分鐘;小於2公分的腎結石,透過體外震波碎石術,只需幾個小時就可以排除,統統不用住院,門診手術就可以解決。

但你有想過以前投保的「住院日額」型的醫療險,進行這些手術,都不會獲得理賠嗎?

早期,保險公司賣的醫療險,多以住院日額型醫療險為主,也就是保險公司會根據保戶的「住院天數」定額給付。如果投保的額度是「日額1,000元」,則住院3天,保險公司理賠3,000元;住院7天,保險公司理賠7,000元,以此類推。換句話說,當發生符合條款理賠時,保險公司不會理會保戶實際上花了多少錢,而是會按照一個固定的金額理賠,這就叫做住院日額型醫療險。

要注意的是,隨著DRGs制度的施行,再加上醫療科技的進步,越來越多病況在門診手術就能處理,不需要住院也能夠達到一樣的治療目的;因此,如果保戶只有買住院日額型醫療險是不夠的,既無法補足你目前花費的醫療費,隨著年紀愈長所需醫療費用增加,更無法發揮分擔龐大醫療費用的效益。

擔心雜費增加 買實支實付因應

嘉義長庚眼科主治醫師陳慶隆也說:「隨著醫療科技的進步,現在很多手術,都可以不用住院,只要門診手術就可以治療;再加上治療方式日新月異,許多新的治療方法與醫材,健保並不給付,所以治療過程當中的自費項目(額度)也變多了。」

以「視網膜剝離手術」為例,視手術麻醉程度,大約住院5∼7天,但是手術過程中,依手術的難易以及病況的嚴重程度,可能要用到矽油或重油來固定視網膜、提高其手術的成功率,但是健保並不給付矽油或重油,病患須自費1萬3,000多元。

根據健保局統計,國人住院期間所支付的醫療費用,光醫療雜費就占了整體住院醫療費用的65%,將來,雜費的占比肯定會越來越高。因為醫療科技越來越發達,醫材也會跟著進步,同時費用也會跟著水漲船高,既然健保不給付,多出來的成本就會轉嫁到病患身上。

實支實付型醫療險已經變成保險不可少的基本配備,不僅比較符合目前醫療環境,也能填補住院日額型醫療險的不足。一般人在決定要購買哪一家實支實付型醫療險之前,除了考量預算之外,還可以用以下幾個問題來審核該張保單是否符合需求:

問題1》雜費額度理賠夠嗎?

在保險業務員接觸的中年保戶中,最常碰到理賠的自費項目,就屬更換「人工關節」與「白內障的人工水晶體」。其中,關於人工膝關節的費用,自費價格通常在15∼16萬元;至於人工水晶體,至少自費金額是3萬元。

以人工關節為例指出,多數醫師都會向病患表示,健保給付的人工關節,都有耐用年度的限制,而病患多半也會在「不想幾年後再捱一刀」的前提下,接受醫師所推薦的標的。如此一來,就增加了不少額外的自費費用。

既然住院醫療費用的雜費占比會愈來愈高,一般人就更應該趁年輕、體況佳的時候投保能夠理賠雜費支出的醫療險;至於多少額度才算夠?華瀚保經台北事業部負責人蘇桔明認為,如果預算足夠,中年上班族至少要買到10萬元,也就是每次住院開刀治療,其理賠上限為10萬元,這樣才能彌補裝人工關節或心臟支架等重要醫材的支出。

問題2》收據有沒有規定要正本?

保險達人李雪雯強調,如果擔心保險公司不願意理賠這麼多的話,建議可以分散額度,一次投保2家保險公司,每家額度各5萬元,因為每家公司的理賠標準不一,有時A公司不理賠的項目,B公司會理賠。

「可是我不建議買太多保障額度,夠用就好,因為如果買太多,有可能會排擠到其他險種的預算。」李雪雯說。

要注意的是,有些保險公司在保單條款會明訂「正本收據理賠」,有的則只有寫「收據理賠」,也就是可以接受「副本收據」;如果強調一定要正本收據,保戶一定要先了解是否可同時投保2家以上保險公司的醫療險,以免到時候保費都繳了,卻申請不到理賠。

問題3》是否理賠門診手術?

前面已經提到,未來門診手術的比例會大為增加,但市場上有幾張實支實付型醫療險,其理賠的基準在於「有沒有住院」,換句話說,沒有住院、只是單純的門診手術就不能獲得理賠。

曾經有業務員在第一線銷售保單的時候,跟保戶掛保證「你放心,我們家這張醫療險保單,門診手術、不用住院就可以理賠」;沒想到,保戶利用門診手術治療尿道結石,向保險公司申請理賠的時候卻沒有通過,因為保單條款裡沒有這樣寫。

「後來是動用『通融給付』,保險公司才理賠,但是只賠這麼一次,接下來,保戶的門診手術都不會賠,一切的遊戲規則就是照保單條款走。」蘇桔明強調,醫療險是一種相當複雜的保單,有時候連保險業務員也不是百分之百清楚保單內容,保戶在簽約之前,一定要看清楚保單條款,包括:

1. 是否有30天等待期?

2. 保險範圍是否一定要「住院」才理賠?

3. 主契約停效(或減額繳清),是否會影響醫療險保單的效力?

4. 保險金給付的範圍包括哪些?

基本上,1張符合時勢需求的實支實付型醫療險,在「給付範圍」部分最好能包含「門診手術」。另外還要注意,如果不在手術表內的門診手術,保險公司會怎麼賠?

有些保險公司沒有在保單條款中註明「可理賠超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,日後在理賠上比較容易產生爭議;相反的,如果保單條款中有特別註明「可理賠超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,則沒有列出來的項目,還是有可能因為這個條款而獲得理賠,換句話說,如果保單條款當中註明這一條,對保戶來說相對比較有保障。

問題4》能否選擇「轉換日額」?

通常,實支實付型醫療險是針對雜費的項目來做理賠,但是如果保戶的住院醫療花費不高(都住健保房,而且沒有太多的雜費支出),這樣理賠金額就不多;因此有些實支實付型醫療險有提供「轉換日額」作為另一種理賠的方式,例如投保日額1,000元,住院3天,轉換後就理賠3,000元。

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