買了保單保險公司拒賠的真相
理賠範圍和你想的不一樣

「什麼?我每年繳1萬多保險費,為什麼當我手傷就醫,保險公司卻不賠我?」這樣的經驗,看在很多人眼裡都不陌生,雖然不想要生病或是受傷,一旦罹病或意外,總覺得先前繳出去那些保費,終於可以「賺」一點回來了!偏偏進入申請理賠程序後,卻發現這個不賠、哪個也不賠,花了上萬元的診療費,卻只拿到數千元、甚至數百元的保險理賠,這樣公平嗎?

2017/01/03 出處:財訊趨勢特刊 第 61 期 作者:常 聞

最近常下雨,小美騎機車不小心打滑,身體有多處擦傷,她到醫院就診後,領了一袋消炎藥與兩罐藥膏就回家休息了。小美因為走路時右腳膝蓋還是很痛,不放心的她,又去國術館給推拿師診療,經過推拿師的整骨後,似乎右腳的狀況好了一些,她覺得這個自費就醫2,000多元花得很值得,心想:反正我有保險可以理賠...。

沒想到,小美聯絡上她的保險業務員慧君後,慧君卻說:摔車算是意外,意外醫療可以賠,不過,妳去推拿館的診療費沒辦法報銷、理賠喔!「什麼?我每年繳1萬多保險費,為什麼當我手傷就醫,保險公司卻不賠我?」小美的經驗,看在很多人眼裡都不陌生,雖然不想要生病或是受傷,一旦罹病或意外,總覺得先前繳出去那些保費,終於可以「賺」一點回來了!偏偏進入申請理賠程序後,卻發現這個不賠、哪個也不賠,花了上萬元的診療費,卻只拿到數千元、甚至數百元的保險理賠,這樣公平嗎?

保險不是有保就會賠會有這樣的情況,主要是因為消費者對於各類保單能夠理賠的範圍與定義不甚清楚,才會出現這樣的誤會。接下來,我們就來看看幾種常見的不理賠的誤會,不是保險公司不賠,而是消費者保險買得不夠完整所致。

誤會1:買意外醫療險出意外統統會賠?

真相大白: 必須要在衛生福利部登記立案的「登記合格醫院或診所」就醫,憑單據理賠。保險公司在「傷害醫療保險單條款」中明訂:「被保險人於契約有效期間內若遭受第2條約定的意外傷害事故...『經登記合格的醫院或診所』治療者,本公司就其...。」

以小美的例子來看,她到醫院就診的醫療費可以理賠;但她到國術館推拿,自費的2,000多元是無法理賠的,因為一般國術館並不符合意外險保單條款中的「登記合格醫院或診所」的定義。有一種例外情況是,如果這家中醫診所是有登記,且合法立案的醫療院所,那麼它所附設的推拿或是針灸服務,即使是自費支出,只要有醫療單據證明,就可以申請理賠。

理賠定義最好仔細審閱
誤會2:買住院醫療險生病或是意外都可以理賠?
真相大白: 要住院,才能理賠。例如買日額1,000元的保單,即使住院1天理賠1,000元、住院3天理賠3,000元,以此類推。

很多人以為只要掛上「醫療」2個字的保險,不論什麼情況都能申請理賠。其實,醫療險有很多種,如果你買到的是住院醫療險,那麼請注意:理賠前提一定是「有住院事實」,不管是生病或是發生意外,如果只是到門診就醫,像是小美這樣不必住院的話,住院醫療險也不會理賠。

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