看懂保單條款這樣保不會錯
拒絕被業務人員銷售話術糊弄

美如最近因為感冒拖了1個月才好,有感於體力下滑,似乎該為自己的健康護照存點本,因此聯絡了原有保險業務員說明自己想要加保醫療險。

2016/11/25 出處:財訊趨勢特刊 第 63 期 作者:常 聞

約了碰面後,保險業務員開始滔滔不絕地介紹了好幾種保單,美如也聽得似懂非懂,唯獨聽到年繳保費時,有如雷擊,「什麼?這幾張保單1年要繳5萬多?」業務員介紹的保單保障完不完整?

美如沒概念,不過保費「貴森森」倒是可以肯定的!到底消費者該如何看懂保單呢?難道業務員推薦的都是好的?都要買齊嗎?其實,看懂醫療險保單只要掌握以下幾個重點,先搞清楚在什麼樣的情況下,可以領到哪類理賠金,再來看看自己是否需要?接下來,一起來看看醫療險保單怎麼看、要看哪些重點︰

重點1
給付條件(即是須符合哪些條件才能理賠)

如果是買住院醫療險,定義很簡單,就是只要有住院就可以理賠,部分保單也開放不必住院的門診手術可以併入住院醫療費(雜費)中合併理賠。若買的是癌症險,就得要符合罹癌的情況,其他疾病所導致的不管是住院或是其他開銷,都不會被認可。那麼若是重大疾病險呢?就是要符合保單上的給付定義,例如重大疾病險自1990年推出以來,理賠項目一直是「癌症、心肌梗塞、腦中風、癱瘓、冠狀動脈繞道手術、慢性腎衰竭、重大器官移植手術」等7大項。

而且,像是腎衰竭的情況還必須符合2顆腎都壞掉、無法運作才能理賠;或是罹患「邊緣性卵巢癌」,屬於治癒性高的輕度重症,也無法理賠;或是心臟病患者放置心臟支架或氣球屬於「冠狀動脈擴張術」之治療,這也不符合重大疾病險理賠項目規範的「冠狀動脈繞道手術」的定義,消費者即使被醫生要求做此手術,還是不能夠申請理賠。也因此引起不少理賠爭議。

重點2
給付項目(又稱理賠內容,即保險公司的保險責任)

像是前述重大疾病險的爭議,自今年起有了重大變革,金管會針對重大疾病險的理賠內容重新定義,前述7大給付項目總數未變,但是另有2項改變:1.將「心肌梗塞」等4個理賠項目的疾病「名稱」,配合醫療實務做了調整;2.把「癌症」等4個理賠項目加上輕、重度區分。今年起,若消費者買的是輕、重度重大疾病均理賠的乙型重大疾病險,罹患疾病只要符合保單款條的「輕度重大疾病定義」,即可以獲得部分保額作為理賠金,例如保額的10%。

唯要注意的是,不論是輕度或是重度重大疾病保險金,請領都以「一次為限」,若先因輕度癌症請領過輕度重大疾病保險金,再發生其他輕度重疾的時候,將無法再申請理賠。至於癌症險的給付項目就爭議很少,主要會有以下幾種給付:罹患癌症保險金、癌症住院醫療保險金、癌症住院醫療輔助保險金、癌症住院手術醫療保險金、癌症門診手術醫療保險金、癌症骨髓移植醫療保險金、癌症門診醫療保險金、癌症放射線或化學治療保險金、癌症義乳重建保險金、癌症義肢裝設保險金等。只要符合條件,均可以申請,但是部分保障也是僅理賠一次為限。

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