犯了這些錯誤 爭議案件層出不窮
理賠金還拿不到

許多民眾之所以購買保險,不就是圖個「事故發生後能夠獲得一定的保障」。然而,從財團法人金融消費評議中心的統計中可以發現,壽險類申訴案件的爭議類型,首先是「理賠金額認定」,其次是「承保範圍」及「延遲給付」。

2016/06/28 出處:財訊趨勢特刊 第 61 期 作者:謝欣菁

許多民眾之所以購買保險,不就是圖個「事故發生後能夠獲得一定的保障」。然而,從財團法人金融消費評議中心的統計中可以發現,壽險類申訴案件的爭議類型,首先是「理賠金額認定」,其次是「承保範圍」及「延遲給付」。

這樣的事實,不但一定程度地顯示了民眾遇到「保險不理賠」情形的普遍,也凸顯民眾對於保險公司在「理賠」標準的認定間,存在著極大的差距。為了盡可能降低理賠爭議,並且幫忙保戶爭取到保險金,以下由理賠專家們所歸納出來的失敗案例典型,或許可以提供給所有保戶參考,避免再犯。 

1事故項目與保單的「定義不符」,也就是「保障範圍定義不同」。

例如依據住院醫療險所定義的「醫院」,是指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院,但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的醫療機構。

又像是在急診室吊點滴3、4 小時,但一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6 小時以上,才算符合申請急診津貼的條件;或是待超過12 個小時以上,就算等同住院,可以請領住院日額津貼。 

2事故項目是「除外不保」的項目,或是保單契約條款中並未包括的項目,未來就不可能領到保險金。

從事攀岩、跳傘而死亡,在意外險中是屬於「除外不保」的項目;另外,住院醫療險把「流產」列為「除外不保」項目,只有婦嬰險或婦女險才有涵蓋。

例如有些癌症險並不給付安寧病房,或是癌症併發症的住院及治療,以及多數癌症險的保障項目,並不包括「原位癌」;被保險人已經檢查出有膽結石,並在保單批註上註明「膽結石相關除外不保」之後,未來因為膽結石發作而住院治療,並進行摘除手術的費用,保險公司就不會給付。 

3投保前未誠實告知。

根據《保險法第64 條》規定,在訂立保險契約時,要保人(即「保戶」)對於保險人(保險公司)的書面詢問,應該要「據實說明」。

假設保戶故意隱匿,或因過失遺漏,或者說明不實,而且足以變更或減少保險公司對於危險的估計,除非保戶能夠證明「危險發生與未說明的事實有關」,否則,保險公司得以在發現時,或危險發生後「解除契約」。而且,保險公司可以不退還保戶「已繳保費」。

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