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門診手術,醫療險不賠? 新手術險醫療支出不漏接

有些傳統住院醫療險不包含門診手術部分,多種常見處置也沒有給付,但新型手術險則大小手術都包,給付項目更多樣。

2014/06/01 出處:財訊趨勢特刊 第 45 期 作者:李德芳

簡單來說,所謂的手術險,就是當保戶在進行住院或門診手術,以及各項特殊處置時,由保險公司提供一筆「手術或醫療處置保險理賠金」的一種特殊型態的保單。目前市面上所銷售的手術險,大多數屬於「帳戶型」手術險。也就是保戶若申請理賠的金額超過這張保單所設定最高倍數上限,就算仍在保單的保障期間內,保單也一樣會失效。目前倍數最低是1 0 0 0 倍起跳, 最高是1600倍。以最高理賠倍數1600倍為例,假設保戶買的是保額1000元的手術險,帳戶裡就有160萬元的額度。

至於給付的內容,當然是以「住院」或「門診」的各項「手術」或「處置」為主。但是,由於這種獨立的保單,是將「手術」項目從「住院醫療險」中獨立而出,所以,主要給付項目大多只剩下各種手術及處置的理賠金。但為了增加這類保單的賣相,以免保戶覺得給付項目太「陽春」,壽險公司紛紛加入可以吸引保戶目光的給付項目。例如有的增加了幾項常見手術或處置(例如人工關節置換)的給付項目、特定重大手術或罹患重大疾病的加倍或額外給付,及最常見的「無理賠增額保險金」給付。舉例來說,連續兩年沒有申請理賠,則下年度保險金增加10%、連續3年未理賠,下年增加20%⋯⋯等。

無上限保單 保費可能變貴

手術險除了最基本的「主約、附約」與「定期、終身」的差別外,目前市場上最常用的有以下幾種分類方法。首先,就是「有(理賠)上限」及「無(理賠)上限」的差別。特別值得一提的是:這些「無上限」的手術險,通常都是沒有壽險保額的一年期定期險種。但因為這些保單都是一年一約,雖然沒有「最高理賠上限」,且都有「保證續保」的機制,但保證續保都還有「本附約續保時,依續保生效當時報經主管機關核可之費率及被保險人年齡重新計算保險費,但不得針對個別被保險人身體狀況調整之」。也就是說,保險公司可以在出險機率增加時,提高保戶的保費;如果保戶覺得太貴,則可以不繼續購買。

其次,在「有上限」的手術險中,還有分「還本」與「非還本型」。目前,市場上只有一張還本型的手術險保單。當然,帳戶型手術險裡的身故、全殘保險金,還要扣掉已經請領的各種手術保險金。再者,「非還本型」的手術險中,也還有「帳戶(有身故、全殘保險金)型」與「倍數(無身故、全殘保險金)型」的區別。關於手術理賠保障,最早除了少數一、兩家壽險公司保單外,主要都是由住院醫療險來提供。其中,部分住院醫療險的手術給付,是按照「住院天數X一定倍數(一般及特定手術不同)」,有些則不管所動手術的大小,都是按「住院天數X日額」方式給付;有的則會參考手術項目倍數表,以「日額X倍數」的方式給付。但隨著醫療科技日新月異,新型態手術由住院手術,轉為門診手術,再加上許多有「動刀」,但名稱只是「處置」的項目並未列入給付,也才有新一代專門給付「各項(包括住院及門診)手術及處置」的「手術險」出現。

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