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一單在手,生病攏免驚? 住院醫療險 不是有買有保庇

醫療險不是買了就能派上用場,除了注意除外條件之外,給付方式、保障年限也都必須注意,才能讓辛苦攢下的保險金,發揮最大作用。

2014/06/01 出處:財訊趨勢特刊 第 45 期 作者:李德芳

住院醫療險(也有人直接稱為「醫療險」)的定義是,作為「被保險人於保險契約有效期間,因罹患疾病或遭受傷害事故而住院接受診療時,相關費用的部分補償」。但是,由於住院醫療險的給付方式不同,給付費用的內容也都各有差異。目前,住院醫療險不論是定期或終身型、有上限或無上限,大致上分為「日額給付(也稱作「定額給付」)」、「實支實付(也稱做「限額給付」)」及「二擇一(實際申請時,保戶可以選擇「實支實付」或「日額給付」)3種。目前,有將近9成的實支實付型住院醫療險,其實都是所謂的「二擇一」型保單。據行政院金管會「(日額型)住院醫療費用保險單示範條款」裡,對「住院日額保險金」的給付定義是:「被保險人因第4條之約定而住院診療時,本公司按其實際住院日數,依本契約約定之每日給付金額給付保險金」。但目前市面上「日額給付型」住院醫療險,除了「住院日額保險金」,還有更多名目的給付。

實支實付保單 3種狀況理賠打折

值得一提的是,金管會保險局已發文保險業,規定自今年5月1日起,包括產、壽險業推出的新醫療險保單,有關急診保險金及救護車保險金給付,都必須以「填補實際醫療費用支出(即「實支實付」)」為前提。所以從5月份開始,保險業推出的新醫療險保單,針對急診保險金及救護車保險金給付,都將以實支實付為原則。也就是說,如果保戶因為疾病或意外而送往急診室,必須先有自行負擔的醫療費用支出,相關保單才會理賠,不會像舊保單一樣,只要在急診室待滿6小時,就能申請一天理賠金。

至於「(實支實付型)住院醫療費用保險單示範條款」,則主要是「每日病房費用保險金」、「住院醫療費用保險金」,以及「手術費用保險金」3大項。只是,以上費用還有以下3項但書:

1.保險金給付限制:被保險人已獲得全民健康保險給付的部分,將不予給付保險金。
2.非以全民健保身分就醫,保險給付將會打折。
3.除外責任:這裡包括「因特殊原因」與「特殊事故」兩大項。前者主要是規範被保險人的「故意行為(包括自殺及自殺未遂)」、「犯罪行為」與「非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品」。至於後者,則會依照日額給付與實支實付型的不同,而有不同的除外責任。

住院醫療險可以說是商業保險中,種類最多、變化以及分類最複雜的險種之一。除了最基本的主約與附約的差別外,目前市場上最常用的有以下4種分類方法。第一種劃分法,是以「保障時間長短」的角度,以「定期」與「終身」的角度來劃分各種住院醫療險。而所謂的終身醫療險,一般是指「定期繳費,但終身保障」保單;至於定期醫療險多半是指「一年一繳(保障只有一年),但最高可以續保到70或75歲」的「一年期」保單;但少數也有保障只有10、15、20年,或是繳費到75歲的定期醫療險。至於一年期與定期或終身保單的差別,最大是在於繳費是採取「平準」或「自然」費率。前者是指保戶每年所繳的保費,金額都是固定不變的;至於後者,則表示保戶每年所繳的保費,是會隨著年齡的增加而提高。

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