險種8外來、突發、非疾病 意外傷害險 3種狀況才賠

意外險就如同平日生活的護身符一般,保障一般人意想不到的特殊狀況,但有些看似「超值組合」的保險組合,其實很容易和醫療險重複,買前應多留意。

2014/06/17 出處:財訊趨勢特刊 第 45 期 作者:林雅惠



意外傷害醫療險指的是被保險人於契約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致身體蒙受傷害,而經合格醫院醫師認定所產生的醫療費用,保險公司將依照保額,採取日額給付或定額給付的方式給予理賠金。
 
產險公司意外險 保費較便宜

前項所稱「意外傷害事故」,指非由疾病所引起的外來突發事故 ,必須同時符合「外來的」、「突發的」、「非因疾病所引起的」3種條件。換句話說,理賠金的給付,完全得依據該治療花費是否是因「意外」而來。
 
假設自己一個人吃飯後食物中毒,可能不算意外;但是如果是公司員工旅遊時發生集體食物中毒的現象,則屬於「外來突發不可抗力之因素」,因此可以向保險公司申請意外傷害醫療險的理賠。
 
早期只有壽險公司可以承作意外傷害醫療險,自2002年開始,政府開放產險公司也能承作意外傷害醫療險,由於保費是採用「團體費率」的計算方式,同性別及同一職業類別的年繳保費,大約可以便宜到一半左右,值得想要省錢的保戶選擇。不過被保險人要注意,不論壽險或產險公司的意外傷害醫療險幾乎都不保證續保,保單也可能因為市場考量而停賣,屆時被保險人就必須再另行投保。
 
但是不論是壽險或產險公司所推出的意外傷害醫療險,都有主約及附約兩種型式。只不過,如果是附約的話,則必須再買一張意外險當主約。並且,相較於一般意外險著重的是「身故保險金」理賠,「意外傷害險」則更注重被保險人活著時所受到的醫療照護及資源周全與否。
 
以給付方式來看,又可以分為「住院日額」或「實支實付」以及「兩者擇優」或「住院日額+實支實付」這4種方式。
 
「住院日額」的定義非常簡單,按照「住院天數」,依約定金額給付。舉例來說,因為受傷住院7日,住院日額約定為1000元,則保險公司應給付7000元保險金。要注意的是,通常同一事故最高給付都以90天為限。至於「實支實付」意外傷害醫療險,則是看投保的單位是多少,在傷害發生時,理賠以不超過這個限額為主。
 
「超值組合」保單 保費也貴一倍

有些產險公司的意外傷害醫療險理賠則是同時給付「住院日額」及「實支實付」,表面上感覺是「超值組合」,不過,仔細看其保費,會比單賠「住院日額」或「實支實付」要貴上將近一倍。舉例來說,以內勤人員購買住院日額型的意外傷害醫療險來說,投保日額1000元,「二合一超值版」的年繳保費超過2000元,壽險公司所推出的日額給付型意外傷害醫療險年繳保費約為1200元。老話一句,建議民眾在審視要購買哪一種意外傷害醫療險的時候,還是以「預算」及「保障缺口」作為主要考量,不要重複購買,以免浪費錢。
 
就保障內容來看,「意外傷害日額給付」及「意外骨折及特定手術傷害保險金」、「加護病房保險金」、「重大燒燙傷保險金」已經算是基本的配備;有些保險公司的理賠範圍擴及「住院慰問金」,凡住院3天以上則可領取1000元的理賠金;若食物中毒,每次可理賠2000元;還有因意外傷害而衍生出來的居家療養金、老殘照顧保養金、托兒照顧保險金,每個項目每次可獲得1000元的理賠。
 
相較於健康險的保險責任包括被保險人因為疾病支出的醫療費與因疾病或意外傷害不能工作期間的停工損失,意外傷害醫療則像是健康險的一部分,只特別針對因為意外傷害支出的醫療費。

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