讓你拿不到理賠金的 10大錯誤 搞清楚認定標準 發生事故才有保障

許多民眾購買保險,不就是圖個「事故發生後能夠獲得一定的保障」。然而,從財團法人金融消費評議中心的統計中發現,壽險類申訴案件的爭議類型,首先是「理賠金額認定」,其次是「承保範圍」及「延遲給付」。

2013/09/18 出處:財訊趨勢特刊 第 37 期 作者:謝欣菁

部分癌症險 不給付安寧病房

 
這顯示民眾遇到「保險不理賠」的情形相當普遍,也凸顯民眾與保險公司對於「理賠」標準的認定,存在極大的差距。為了盡可能降低理賠爭議,並且幫忙保戶爭取到保險金,以下由理賠專家們所歸納出來的失敗案例典型,或許可以提供給所有保戶參考,避免再犯。
 
1.事故項目與保單的「定義不符」,也就是「保障範圍定義不同」。例如依據住院醫療險所定義的「醫院」,是指依照《醫療法》規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院,但不包專供休養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的的醫療機構。
 
又像是在急診室吊點滴3、4小時,但一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上,才符合申請急診保險金的條件;或是待超過12個小時,就等同住院,可請領住院日額保險金。
 
再例如住在低窪地區,且騎機車或開車的保戶,只有向產險公司投保汽車車體損失險,卻忘了加保颱風洪水險。一旦車子因為颱風豪雨所淹沒,也是沒有辦法領到保險金的。
 
2 . 事故項目是「除外不保」的項目,或是保單契約條款中並未包括的項目,未來就不可能領到保險金。例如從事攀岩、跳傘而死亡,在意外險中是屬於「除外不保」的項目;另外,住院醫療險把「流產」列為「除外不保」項目,只有婦嬰險或婦女險才有涵蓋。
 
又例如有些癌症險並不給付安寧病房,或是癌症併發症的住院及治療,以及多數癌症險的保障項目,並不包括「原位癌」;被保險人已經檢查出有膽結石,並在保單批注上注明「膽結石相關除外不保」之後,未來因為膽結石發作而住院治療,並進行摘除手術的費用,保險公司就不會給付。
 
保戶隱匿 保險公司可解約
 
3 . 投保前未誠實告知。跟據《保險法》第64條的規定,在訂立保險契約時,要保人(保戶)對於保險人(保險公司)的書面詢問,應該要「據實說明」。
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